Введите запись

Составляя диетологическую программу с целью коррекции массы тела для пациента или для себя лично, необходимо учесть несколько факторов:

1. Степень ожирения. В зависимости от степени ожирения необходимо определить количество этапов снижения массы тела. При определении степени ожирения необходимо принимать во внимание и конституцию человека.

В зависимости от конституциональных особенностей реко­мендуемые массы тела для мужчин и женщин представлены в ни­жеследующих таблицах.

 

РЕКОМЕНДУЕМАЯ МАССА ТЕЛА ДЛЯ МУЖЧИН, КГ

Рост, см	Узкая грудная клетка (астеники)	Нормальная грудная клетка (нормос геники)	Широкая грудная клетка (гиперстеники)
155,0	49,3	56,0	62,2
157,5	51,7	58,0	64,0
160,0	53,5	60,0	66,0
162,5	55,3	61,7	68,0
165,0	57,1	63,5	69,5
167,5	59,3	65,8	71,8
170,0	60,5	67,8	73,8
172,5	63,3	69,7	76,8
175,0	65,3	71,7	77,8
177,5	67,3	73,8	79,8
180,0	68,9	75,2	81,2
182,5	70,9	77,2	83,6
185,0	72,8	79,2	85,2
РЕКОМЕНДУЕМАЯ МАССА ТЕЛА ДЛЯ ЖЕНЩИН, КГ
Рост, см	Узкая грудная клетка (астеники)	Нормальная грудная клетка (нормос геники)	Широкая грудная клетка (гиперстеннки)
152,5	47,8	54,0	59,0
155,0	49,2	55,2	61,6
157,5	50,8	57,0	63,1
160,0	52,1	58,5	64,8
162,5	53,8	60,1	66,3
165,0	55,3	61,8	67,8
167,5	56,6	63,0	69,0
170,0	57,8	64,0	70,0
172,5	59,0	65.2	71,2
175,0	60,3	66,5	72,5
177,5	61,5	67,7	73,7
180,0	62,7	68,9	74,9

          

           2.Период жизни, когда произошло повышение массы тела. Одно дело, если это произошло в пожилом возрасте, когда умень­шились энерготраты, а пищевые привычки остались прежними. Другое дело, когда излишняя масса тела накопилась в детстве (гиперплазия жировой ткани). В последнем случае предстоит тя­жёлая и упорная борьба за нормализацию массы тела. На первый план в этой борьбе выходит физическая активность, а затем огра­ничения в питании.

          3.Места отложения жира. Если жир накапливается в верхней части тела или в области живота, то такое ожирение называют ожирением по мужскому типу (андроидное, яблочковидное). Если жир накапливается в области бедер, то такое ожирение называют ожирением по женскому типу (гинекоидное, грушевидное). Из двух типов ожирения яблочковидное наиболее неблагоприятно, так как увеличивает риск развития таких хронических заболеваний как гипертоническая болезнь, атеросклероз, ишемическая болезнь, инсулиннезависимый диабет, рак матки и молочной же­лезы. Ожирение верхней части тела определяется отношением объёма талии к объёму бедер. Число выше 0,95 для мужчин и 0,80 для женщин свидетельствует об увеличении риска.

          4.Пищевые привычки, какие пищевые продукты и блюда пре­валируют в рационе, режим питания, потребление алкоголя.

Каждый, кто начинает программу снижения массы тела, должен вести пищевой дневник, в котором регистрируется еже­дневная масса тела (взвешивание производится один раз в сут­ки в строго сопоставимых условиях — после утреннего туалета, в одной и той же одежде) и количество потреблённой пищи.

Анализ данных дневника позволяет определить эффек­тивность программы снижения массы тела, определить время перехода из одной фазы в другую, выяснить причины неудач, про­вести коррекцию рациона питания.

Сознательное выполнение наших рекомендаций гарантирует успех. Для облегчения составления рациона питания приводим нес­колько проверенных практикой диет, отвечающих основному принципу — белково-овощному питанию.

 

          Диета Института питания АМН России.

Завтрак — пара круто сваренных яиц, салат из свежих ово­щей с растительным маслом и соком лимона, кофе натуральный вприкуску с кусочком сахара.

Второй завтрак — 100 г обезжиренного творога с 100 г обез­жиренного кефира.

Обед — салат из свежих овощей, щи зеленые вегетарианские со сметаной, голубцы с отварной говядиной.

Полдник — 200 г яблок или полусваренной моркови (бурака, тыквы, репы, брюквы) со сметаной.

Ужин — 100 г отварной или жареной рыбы, 200 г тушеных овощей, (капуста, баклажаны и др.), чай зеленый вприкуску с кусочком сахара.

За два часа до ночного отдыха — стакан обезжиренного йо­гурта или кефира.

На все приемы пищи выдается 150 г ржаного или ржано- пшеничного хлеба.

 

          Диета Монтиньяка (как пример использования принципа раздельного питания).

Завтрак— первое блюдо: сок одного грейпфрута;, второе блюдо (через 20-30 минут после первого) — мюсли, декофеини- зированный кофе.

Обед — салат из свежих овощей с сыром, бифштекс с цвет­ной капустой.

Полдник — 200 г яблок.

Ужин — первое блюдо: салат из свежих овощей, мясо птицы, второе блюдо: (через 1,5-2,0 часа после первого) — обезжирен­ный йогурт (кефир).

          Рацион «День изящества».

Завтрак — стакан свежеприготовленного апельсинового сока, мюсли.

Обед — салат из свежих овощей (в салат добавить сок лимо­на, соль, лук и 1 столовую ложку растительного масла), кусочек ржаного хлеба (50 г) помазать пастой из обезжиренного творога с кефиром, стакан чая или минеральной воды.

Полдник — стакан свежеприготовленного сока или фрукты (кроме бананов, авокадо, винограда), чашечка кофе.

Ужин — тушеные овощи, посыпанные тертым сыром, стакан чая или минеральной воды.

           Диета «грешников» — в день разрешается съесть люби­мое блюдо (один «грех») в добавление к трехразовому питанию.

Завтрак — чашечка кофе.

Второй завтрак — бутерброды с сыром (100 г ржаного или ржано-пшеничного хлеба, 50 г сыра), 200 г яблок.

Обед — салат из свежих овощей, бифштекс с жареным карто­фелем, стакан минеральной воды.

Полдник — чашечка кофе.

Ужин — овощное рагу, 50 г ржаного или ржано-пшеничного хлеба.

На ночь — стакан обезжиренного йогурта (кефира).

 

Авторские диеты для теплого и холодного периодов года

(см.таблицу)

Приём нищи	Рационы
	для теплого периода	для холодного периода
Завтрак	300-400 г молодой капусты (цветной, брокколи) от­варить до полуготовности в слегка подсоленной воде, приправить тертым сыром, чашечка кофе с кусочком сахара вприкуску.	Овсянка, приготовленная на обезжиренном молоке, чашечка кофе с кусочком сахара вприкуску.
Второй завтрак	Бутерброд с сыром (100 г ржаного или ржано- пшеничного хлеба, 50 г сыра), два помидора, два огурца, сладкий перец.	Бутерброд с ветчиной (150-200 г ржаного или ржано-пшеничного хлеба, 50-70 г постной ветчины), два яблока.
Обед	Мясо тушеное с овощами (150 г мяса), стакан мине­ральной воды (свежеприго­товленного сока, чашечка чая с одним кусочком сахара вприкуску).	Борщ, 50-100 г ржаного или ржано-пшеничного хлеба, отбивная с овощным гарни­ром, огвар шиповника.
Полдник	Свежеприготовленный ягодный йогурт (200 г).	Чашечка кофе с одним кусочком сахара вприкуску, бутерброд с сыром (50 г хлеба, 25 г сыра).
Ужин	Салаг из свежих овощей, 100 -150 г отварной рыбы или 100 г творога.	Отварная рыба (100-150 г), винегрет.

 

Нами приведены примерные рационы теплого и холодного периодов года. Рационы соответствуют главному принципу здо­рового питания — белково-овощному питанию. Используя этот принцип, вносите свои собственные изменения в рекомендуемые рационы в соответствии с Вашими вкусовыми привычками, се­зонностью овощей, фруктов и ягод, максимальным использова­нием растительной пищи без тепловой обработки.

Создавая свои собственные рационы, определяя объем съе­даемой пищи, не забывайте, в какой фазе коррекции массы тела Вы находитесь.

В третьей фазе, когда Вы почувствовали и поверили в то, что питанием можно регулировать массу тела, может возникнуть еще одна проблема — как ликвидировать целлюлиты. Целлюлиты — это деформированные жировые образования под кожей. В запущенных случаях эти деформированные жировые образова­ния покрываются морщинками и складками, вследствие чего кон­туры тела становятся неэстетичными.

Недостаток тонуса мышц является одним из важнейших фак­торов, приводящих к образованию целлюлита вследствие нару­шения тканевого обмена и развивающихся на этой почве застой­ных явлений. В основном целлюлит образуется именно на тех участках тела, где мышцы дряблые и неразвитые.

Целлюлит образуется в жировой ткани, поэтому, чем меньше подкожно-жировой слой, тем меньше вероятность его образова­ния. Поэтому одним из способов профилактики появления цел­люлита является поддержание оптимальной массы тела.

Сидячий образ жизни, избыточное по калорийности и нера­циональное питание (дисбаланс в рационе натрия и калия), стрессы, выводящие из строя все регулирующие системы орга­низма, — три основных фактора, которые, суммируясь, приводят в конечном итоге к образованию и развитию деформированной жировой ткани.

К основным мерам борьбы с целлюлитами относятся: улуч­шение тонуса мускулатуры (физические нагрузки), местное улуч­шение циркуляции тканевой жидкости (массаж, тепловые ком­прессы), общее улучшение микроциркуляции. Для практической реализации последнего направления компания NSP разработала биологически активную добавку Cellu-Smooth. Эта добавка пред­ставляет собой комбинацию натуральных трав и добавок, улуч­шающих микроциркуляцию, обеспечивающих мобилизацию жи­ровых отложений и защищающих колаген (белок соединительной ткани) от разрушительного действия свободных радикалов.

Способ применения: по 1 капсуле 2 или 3 раза в день во время еды. Во время приёма добавки рекомендуется выпивать как ми­нимум 8 стаканов жидкости в день.

 

Коррекция массы тела может иметь и другое направление, когда необходимо увеличить массу тела. Дефицит массы тела как результат длительного заболевания является достаточной частой проблемой в клинике внутренних заболеваний. Такие симптомы, как потеря аппетита, рвота, диарея, высокая температура, ведут к потере массы тела. Необходимо учитывать, что человек, имею­щий вес ниже нормы, весьма восприимчив к инфекции, особен­но туберкулезу. Пониженная масса тела также может осложнять беременность. Однако худые люди наименее чувствительны к так называемым дегенеративным болезням — сердца, печени, почек и диабету.

У худых людей больше психологических проблем: молодые люди могут страдать от неадекватного восприятия окружаю­щими (они могут испытывать чувство своего физического несо­вершенства — выглядят слабыми и непривлекательными для жен­щин), а чрезвычайно худая девушка может испытывать подобное чувство из-за своей «плоской» фигуры.

Приступая к диетической коррекции недостаточной массы тела, прежде всего необходимо исключить гиперфунцию щито­видной железы, заболевания желудочно-кишечного тракта, влия­ющие на усвоение нутриентов, а также хронические заболевания, сопровождающиеся кахексией (туберкулез, новообразования).

Если исключены эти факторы, то основной причиной не­достаточной массы тела является недостаточное количество жи­ровых клеток, которые могут аккумулировать жир. В этой ситуа­ции человек очень быстро насыщается, вследствие чего съедает небольшое количество пищи. Человеку, у которого заложилось незначительное количество жировых клеток, очень трудно по­правиться. Более оптимальным путем является путь увеличения мышечной массы, что достигается увеличением физической ак­тивности («качать» мышечную массу).

Общие рекомендации по увеличению массы тела:

          1.Вести активный физический образ жизни.

          2.Для увеличения синтеза мышечного белка необходимо уве­личить содержание белка в суточном рационе до 1,5 г на кг массы тела, витамина А до 2000 мкг.

           3.Калорийность рациона следует повышать постепенно. Это можно достичь путем увеличения количества пищи, принятой за один приём, повышением содержания углеводов и жиров в блю­дах, более частым приёмом пищи. Необходимо помнить, что бы­строе увеличение съедаемой пищи угнетающе влияет на аппетит.

           4.Рацион должен быть биологически полноценным — содер­жание в рационе витаминов, минеральных элементов, микроэле­ментов, эссенциальных амино- и жирных кислот должно соответ­ствовать физиологическим нормам.

           5.Энергетическую ценность рациона следует увеличить, пре­жде всего, за счет углеводов. Пища, богатая углеводами, быстро и легко усваивается и превращается в жир. Хотя жирные продукты и содержат большое количество калорий, но они могут негативно влиять на аппетит. Жиры, которые содержатся в сливочном масле, сметане, сливках, растительных маслах, предпочтительнее жиров жареной пищи.

           6.Режим приёма пищи варьируется в каждом индивидуаль­ном случае. Для одних лучшие результаты дает принятие пищи во второй половине дня, для других — перед сном. Для одних лучше есть часто и понемногу, для других — редко, но много.

 Принципы раздельного питания по Шелтону

Для обеспечения лучшего и эффективного усвоения пищи Г. Шелтон обосновал принципы раздельного питания, основан­ные на авторской классификации пищевых продуктов.

Классификация пищевых продуктов.

1.      Источники белка (мясные и рыбные продукты, белковые концентраты молока — творог, сыр, яйца, орехи, все виды семе­чек, бобовые, крупы).

2.      Источники углеводов (картофель, хлебобулочные изделия, сиропы, варенье, джемы, сахар, сладкие фрукты — бананы, фи­ники, инжир, хурма, виноград).

3.      Источники жира (растительные и животные жиры, авокадо, орехи).

4.      Кислые фрукты и овощи (апельсины, ананасы, томаты, кис­лые яблоки, грейпфруты, гранаты, лимоны).

5.      Полукислые фрукты (инжир, вишня, яблоко, слива, манго, груша, персик, авокадо, черника).

6.      Некрахмалистые и зеленые овощи (сочные овощи — цвет­ная капуста, брокколи, листовая свекла, кукуруза, огурец, лук, чеснок, кочанная капуста, брюссельская капуста, баклажаны, кольраби, редис, сладкий перец, все виды зелени).

7.     

Дыня.

Ниже приведены правила питания по Г. Шелтону:

1.      Ешьте углеводы и белки в разное время.

2.      Не употребляйте вместе сахар и белки.

3.      Не употребляйте более одного белка за один приём пищи.

4.      Ешьте жиры и белки в разное время.

5.      Ешьте белки и кислоты в разное время.

 

Г. Шелтон рекомендует следующие сочетания пищевых продуктов.

Продукты	Наилучшие сочетания	Наихудшие сочетания
фрукты (сладкие и полукислые	Кислое молоко	Кислые фрукты, крахмалы, белки, молоко
Фрукты кислые	Кислые фрукты, орехи, молоко	Сладости, крахмалы, белки (кроме орехов)
Зеленые овощи Крахмалы	Все белки и крахмалы Зеленые овощи, животные и растительные жиры	Молоко Белки, кислоты, сахара, Все фрукты
Мясо (всех видов)	Зеленые овощи	Другие белки, крахмалы, молоко, кислые фрукты и овощи, сливоч­ное и растительное масла, сметана, сладости
Орехи (большинство)	Зеленые овощи, кислые фрукты	Крахмалы, молоко, другие белки, кислые продукты, сливочное и рас­тительное масла, сливки, сладости
Яйца	Зеленые овощи	Другие белки, крахмалы, молоко, сливки, сладости, кислые продукты, слив, и раст. масла
Сыр	Зеленые овощи	Крахмалы, другие белки, кислые фрукты, сладости, слив, и раст. масла, сливки
Молоко	Принимать отдельно или с кислыми фруктами	Все белки, крахмалы, зеленые овощи
Жиры животные и растительные	Зеленые овощи, все злаковые	Все белки
Дыня	Лучше всего потреблять отдельно	Все продукты
Злаковые	Зеленые овощи	Все белки, кислые фрукты, сладости, молоко
Салаты, бобовые, горох (кроме зеленых бобовых)	Зеленые овощи	Все белки, сладости, молоко, сливоч­ное и растительное масла, сливки, все фрукты

Примечания: 

1 Гликемический индекс — отношение содержания глюкозы в крови при потреблении 100 г данного продукта к ее содержанию при потреблении 100 г белого хлеба.

2 Поскольку сахорозаменители имеют 0 энергитическую ценность, что отрицательно сказывается на синтезе гликогена и работе эндокринной системе в целом, целесообразней использовать стевию.

3 Вода обязательно должна быть не газированной, это важно. Улучшить качество обычной питьевой воды можно с помощью Жидкого Хлорофилла или Кораллового кальция

 Автор: Л.И. Назаренко — доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Под редакцией: Дружинина П.В. — Зав. кафедрой профилактической медицины ФПКМР РУДН; Новикова А.Ф. — научный консультант компании NSP.

Содержание:

• Определение, распространёность ожирения
• Причины развития ожирения
• Диагностика ожирения
• Лечение ожирения
• Заключение

Определение, распространёность ожирения 

Ожирение - хроническое заболевание, характеризующееся патологически избыточным накоплением жира в организме.

Высокая распространенность ожирения как самостоятельного фактора риска многих заболеваний, и особенно при сочетании с употреблением алкоголя, курением и стрессами, ставит это заболевание в большинстве развитых стран в разряд социальных проблем. В США более 61% населения имеют избыточную массу тела, из их у 26% индекс массы тела превышает 30. В России ожирением страдают 54% населения, в Великобритании - 51%, в Германии - 50%, в Китае - 15%. Частота ожирения нарастает с возрастом, причем она выше у женщин по сравнению с мужчинами. Комитет по ожирению ВОЗ считает, что «избыточная масса тела и ожирение в настоящее время столь распространены, что влияют на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности, голодание и инфекционные заболевания».

Первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение, которое встречается в 90-95% случаев, является следствием современного образа жизни.Предрасполагающие наследственные факторы, переедание и снижение физической активности приводят к тому, что поступление энергии с пищей превышает его расход. ВОЗ пришла к заключению, что основной причиной эпидемии ожирения в мире стал недостаток спонтанной и трудовой физической активности населения в сочетании с чрезмерным потреблением жирной высококалорийной пищи. В генезе вторичного (эндокринного и гипоталамического) ожирения алиментарный фактор также играет важную роль.

Ожирение является не столько косметической проблемой, сколько фактором риска развития многих заболеваний. В.М. Тильман (1986) назвал ожирение «болезнью болезней».

Заболевания и отдельные симптомы, сопутствующие ожирению

Сердечно-сосудистые

• артериальная гипертония
• застойная сердечная недостаточность
• легочное сердце
• варикозное расширение вен нижних конечностей
• тромбоэмболия легочной артерии
• ишемическая болезнь сердца

Неврологические

• мозговой инсульт
• идиоматическая внутричерепная гипертензия
• невралгия латерального кожного нерва бедра

Опорно-двигательного аппарата

• ограничение подвижности
• дегенеративные артриты
• боль в поясничном отделе позвоночника

Изменения кожных покровов

• венозный стаз в ногах
• целлюлит
• несоблюдение гигиены тела
• опрелость, карбункулы

Психические расстройства

• депрессия
• патологическое обжорство

Системы дыхания

• одышка и утомляемость
• обструктивное апное во сне
• синдром гиповентиляции
• пиквикский синдром

Эндокринные

• инсулинорезистентность (метаболический синдром Х)
• сахарный диабет II типа
• дислипидемии
• поликистоз яичников / гиперандрогенизм
• аменорея / бесплодие

Желудочно-кишечные

• гастроэзофагеальная рефлексная болезнь
• жировая дистрофия печени
• неалкогольный стеатогепатит
• желчнокаменная болезнь
• грыжи
• рак толстой кишки

Мочеполовые

• недержание мочи при стрессовых ситуациях
• гипогонадизм (у мужчин)
• рак молочной железы и матки

Примерно 50% общего количества жира находится в подкожной клетчатке, остальной жир распределяется в сальнике, около почек, печени и других местах. Риск развития заболеваний зависит не только от степени ожирения, но и от особенностей распределения жировой клетчатки. В последнее время большое клиническое значение придают абдоминальному (андроидному или висцеральному, или верхнему) ожирению. При этом типе ожирения у мужчин и женщин значительно чаще имеется риск возникновения осложнений в виде ИБС, артериальной гипертензии и т.д., чем при гиноидном или глютеоформном, или нижнем типе ожирения (отложение жира на ягодицах и бедрах).

Абдоминальный тип ожирения, расцениваемый как независимый фактор риска, диагностируется у женщин при коэффициенте соотношения туловище/бедра больше 0,80-0,82, у мужчин-больше 0,9-1,0. 

к факторам, способствующим ожирению относятся:

• особенности генотипа
• конституции жировой ткани и гормональной регуляции процессов липолиза и липогенеза
• нарушения функции центров аппетита и сытости.

Имеют значение

• психические и эмоциональные расстройства, связанные с особенностями питания в период грудного и детского возраста
• семейные и национальные привычки в питании
• условия цивилизации
• социальное положение и другие.

Влияние наследственности на развитие ожирения доказывается многими исследованиями. Например, однояйцовые близнецы часто имеют одинаковый тип и степень ожирения. При наличии ожирения у обоих родителей дети страдают им в 80% случаев, при наличии ожирения у одного из родителей - в 40%, и при отсутствии ожирения у родителейв 10%, случаев. Наследственный фактор рассматривается как полигенный. И здесь учитывают наследование особенностей центральных регуляторных систем, ферментативной регуляции метаболизма жировых клеток (адипоцитов), «культуральных», семейных поведенческих особенностей человека в питании.

Конституции жировой ткани (гиперпластический и гипертрофический типы) в настоящее время придают меньшее значение, так как при выраженном ожирении имеют место и тот и другой типы, т.е. выраженное ожирение сопровождается не только гипертрофией адипоцитов, но и увеличением их количества. При снижении массы тела у больных с выраженным ожирением не происходит обратного уменьшения количества адипоцитов. После снижения массы тела у больных всегда сохраняется наклонность к повторному ожирению. Следует отметить, что количество адипоцитов закладывается у ребенка в последнем триместре беременности и в первый год жизни. Перекармливание беременной женщины и ребенка в грудном возрасте способствует развитию гиперпластического типа ожирения, которое в последующем плохо поддается лечению.

Механизмы, отвечающие за контроль потребления пищи, включают органические и функциональные нарушения возбудимости центров аппетита и сытости, органические и функциональные изменения эмоциональной и психической активности в области питания. Органические нарушения часто связаны с физическими или психическими травмами, перенесенными нейроинфекциями. Функциональные отклонения могут быть проявлениями различного рода неврозов, или включаться в структуру психосоматических расстройств.

У больных ожирением нарушена нормальная регуляция центров аппетита и насыщения. Еда - это защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В самом питании заложен некий психологический элемент успокоения нервной системы, «залечивания» душевных ран. В немецкой литературе существует термин: «сожрать сало печали». Дефицит защищенности, любви, признания, как своеобразный голод, может привести к чрезмерному потреблению пищи. Еда может являться самовознаграждением на фоне скуки и недостатка любви.

Частота ожирения в популяции ассоциируется с влиянием окружающей среды, социально-экономическими условиями, особенностями продовольственного рынка. Социальный статус играет роль в развитии ожирения. У индивидуумов с нормальной массой тела чаще выявляется более высокий жизненный уровень. Особенно это касается женщин. Оказалось, что женщины разных стран с низким жизненным уровнем чаще имеют чрезмерную массу тела. У мужчин может отмечаться обратная связь: избыточная масса тела имеется у лиц с высоким жизненным уровнем. Если женщины, заинтересованные в карьерном росте, в большей степени заботятся о правильном питании, то мужчины - нет, для них величина форм и дородность - это проявление богатства, уважения и почета.

Так или иначе, человек с ожирением - это человек с нарушенной личностной гармонией, который часто с помощью пищи восполняет то, чего недостает его душе. Многие пациенты открыто говорят: «Еда-это единственное, что есть (осталось) у меня в жизни». Пациент, придерживающийся определенной диеты, часто будет чувствовать себя неполноценным человеком, отлученным, по выражению Б. Любан-Плоцца (1996), от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи со стороны врача это может привести к низкой эффективности правильно подобранной диеты.

Центральное место в регуляции обменных процессов принадлежит гипоталамическим структурам, регулирующим приход и расход энергии. Именно от взаимодействия вентромедиального ядра (центр насыщения) и вентролатерального (центр аппетита и жажды) зависит количество потребляемой пищи. При ожирении страдает основной обмен, интенсивность которого зависит от терморегуляционных процессов. Нарушения диетзависимого термогенеза, наблюдающиеся у лиц с ожирением, не играют сами по себе ведущей роли в патогенезе заболевания. При назначении низкокалорийной диеты нарушенный термогенез приводит к тому, что уменьшается расход энергии (например, за счет снижения уровня тиреоидных гормонов) и это ведет к сохранению жировых депо. Известно, что при ожирении функция щитовидной железы не изменена, но в печени гормон тироксин (Т4) переходит в реверсивный трийодтиронин (рТЗ), который физиологически неактивен. При ограничении энергетической ценности рациона данный процесс усиливается, и в результате развивается так называемый «Low ТЗ syndrom», то есть тиреоидная функция снижается при нормальном уровне сывороточного Т4. Становится понятным, почему больные ожирением недостаточно снижают массу тела на определенном этапе диетотерапии.

Известно, что потеря массы тела с помощью диеты у лиц с ожирением непродолжительна, поддерживать эту новую массу тела очень трудно. Это объясняется прогрессирующими нарушениями показателей основного обмена у страдающих ожирением людей или склонных к нему и, особенно, у тех, которые имели попытки снижать свой вес и повторно его набирали. Эти нарушения выражаются в постепенном повышении энергетической ценности питания по сравнению со здоровыми людьми, несмотря на то, что расход энергии у них гораздо ниже. Предполагают следующие механизмы, которые участвуют в этих процессах.

Гиперинсулинизм и инсулинорезистентность.

Связь между уровнем содержания инсулина и ожирением хорошо известна. Инсулинорезистентность тканей при ожирении преодолевается повышенным содержанием инсулина в плазме. При ожирении нарастает концентрация глицерина в плазме и снижается выделение панкреатического полипептида в ответ на прием пищи. Кроме того, в условиях гиперинсулинизма повышается содержание в крови соматостатина, кортикотропина, свободных жирных кислот и снижается уровень соматотропина и катехоламинов. Все это может влиять на формирование «физиологического» чувства голода при ожирении и способствовать к повышенному потреблению пищи, приводит к преобладанию процессов липогенеза над липолизом и к дальнейшему углублению нарушений обменных процессов.

Явление гиперинсулинизма/инсулинорезистентности имеет еще одно значение. Доказывается, что именно через повышенное содержание инсулина в плазме происходит ускоренный темп развития атеросклеротического поражения сосудов. Риск развития ИБС, а также сахарного диабета более высок у людей с абдоминальным, или андроидным типом ожирения. При этом типе жировая клетчатка быстрее подвергается липолизу. Образующиеся при этом свободные жирные кислоты поступают прямо в печень, что сопровождается уменьшением клиренса инсулина и увеличением синтеза триглицеридов и образованием липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП).

Одним из важнейших стало открытие в 1994 г. гена ob и его продукта — белка лептина (от греч. leptos-«тонкий»), позволившее установить закономерности регуляции количества жировой ткани в организме млекопитающих в зависимости от энергетических потребностей. Гормон лептин вырабатывается адипоцитами в «сытом» состоянии, то есть когда клетка накопила достаточное количество жира. Лептин также называют гормоном сытости, он посылает в наш мозг сигнал о том, что пора прекратить прием пищи. Синтез лептина стимулируется инсулином, глюкокортикоидами и зависит от размеров жировых клеток. Лептин является гипоталамическим стимулятором основного обмена и термогенеза. При ожирении наблюдается недостаток лептина, но чаще - резистентность рецепторов клеток к его действию. Попытки лечить ожирение введением рекомбинантного лептина оказались не очень успешными: снижение массы тела было незначительным.

В настоящее время изучается роль еще одного пептидного гормона - грелина. Он был открыт в 1999 году как первый циркулирующий гормон «голода». Грелин действует наоборот, сигнализируя мозгу, что мы сильно голодны. В экспериментах на животных вводят антитела против грелина, что способствует уменьшению количества съедаемой пищи и похудению.

Таковы некоторые патогенетические механизмы развития ожирения. 

Для диагностики ожирения и его степени необходимо определить, насколько фактическая масса тела пациента превышает идеальную (должную) величину.

Расчет идеальной массы тела производится различными способами.

Самым популярным из них является формула Брока, согласно которой идеальная масса (ИМ) тела (кг) равна росту (см) минус 100.

Другой ученый Брукш модифицировал эту формулу следующим образом: ИМ (кг) =

В зависимости от конституционального телосложения (гиперстенический или астенический) к полученной величине можно прибавить или отнять 10%. Большое достоинство ее - это простота запоминания и применения. Но эта формула не учитывает пол и возраст человека, поэтому она позволяет лишь приблизительно определить идеальную массу тела.

Существуют множество специальных формул и таблиц для определения идеальной массы тела.

Одна из них представлена в таблице:

Мужчины				Женщины
Рост, см	Узкая грудная клетка	Нормальная грудная клетка	Широкая грудная клетка	Рост, см	Узкая грудная клетка	Нормальная грудная клетка	Широкая грудная клетка
156,0	49,3	56,0	62,2	152,5	47,8	54,0	59,0
157,5	51,7	58,0	64,0	155,0	49,2	55,2	61,6
160,0	53,5	60,0	66,0	157,5	50,8	57,0	63,1
162,5	55,3	61,7	68,0	160,0	52,1	58,5	64,8
165,0	57,1	63,5	69,5	162,5	53,8	60,1	66,3
167,5	59,3	65,8	71,8	165,0	55,3	61,8	67,8
170,0	60,5	67,8	73,8	167,5	56,6	63,0	69,0
172,5	63,3	69,7	76,8	170,0	57,8	64,0	70,0
175,0	65,3	71,7	77,8	172,5	59,0	65,2	71,2
177,5	67,3	73,8	79,0	175,0	60,3	66,5	72,5
180,0	68,9	75,2	81,2	177,5	61,5	67,7	73,7
182,5	70,9	77,2	83,6	180,0	62,7	68,9	74,9
185,0	72,8	79,2	85,2

* В возрасте старше 30 лет допускается увеличение массы тела по сравнению с данными таблицы на 2,5-6,0 кг.

Нормальную массу тела можно рассчитать по формуле:

Рост (см) х Окружность грудной клетки (см) / 240

Однако таблицы и формулы непригодны для определения идеальной массы тела у лиц с сильно развитой мускулатурой (борцов, штангистов, бодибилдеров и др.).

Оптимальным и доступным методом оценки состава тела в настоящее время считается биоимпедансный анализ, при котором определяется количество жира, воды и активной клеточной массы в килограммах и процентах. Данный метод позволяет проанализировать, за счет какой ткани происходит уменьшение массы тела в программах похудения.

Классификация ожирения

Большинство пациентов имеет первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение, которому посвящены данные рекомендации. Однако и при лечении вторичного (эндокринного или гипоталамического) ожирения диета так же играет важную роль.

В настоящее время общепринятой является классификация ожирения, принятая BO3 в 1997 г.

Классификация ожирения и степени риска развития сопотствующих заболеваний в соответствии с индексом массы тела и окружностью талии

Степень ожирения	ИМТ (кг/м2)	Окружность талии
		мужчины
		<=102 см	>102
		Женщины
		<=88 см		>88 см
		Риск развития сопутствующих заболеваний
Недостаточная масса тела	<18,5	-			-
Норма	18,5-24,9	-			Повышен**
Избыточная масса тела	25,0-29,9	Повышен***			Высокий
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий			Очень высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий			Очень высокий
Ожирение III степени	=>40	Крайне высокий			Крайне высокий

Индекса Масси Тела (ИМТ).

ИМТ = вес(кг) / [рост(м)]²

Например: Ваш вес - 102 кг, рост - 1.68 м (168 см), следовательно,

ваш ИМТ = 102 / (1.68 х 1.68) = 36

Приводится по: «Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity. Report of the World Organization of Obesity». WHO, Geneva, июнь 1997 г., с изменениями.

В диагностике и лечении ожирения важное значение имеет определение процента жира в организме. В 25-летнем возрасте у мужчин жир составляет примерно 14% массы тела, у женщин — 26%. С возрастом количество жира увеличивается: в 40 лет у мужчин оно составляет 22%, у женщин — 32%, в 55 лет соответственно 25% и 38%. Предложено несколько способов определения содержания жира в организме, однако в клинической практике в основном применяются калиперометрия и биоимпедансный анализ состава тела.

Лечение больных ожирением — трудная задача. Известно, что более 80% больных восстанавливают исходную массу тела через З-6 месяцев после окончания курса лечения. Однако бороться с ожирением необходимо, так как снижение массы тела всего на 5-10% достоверно уменьшает

• инсулинорезистентность
• риск развития осложнений
• сопровождается улучшением общего состояния.
  
  

Даже если произошла стабилизация массы тела, то это уже удовлетворительный результат работы с пациентом. Необходимо постоянно поощрять тучного пациента на снижение или стабилизацию массы тела, а лиц с нормальной массой тела — на его контроль.

1.Диетотерапия

Лечение любого вида ожирения невозможно без диетотерапии. Существует огромное количество диет для похудения: «английская», «голливудская», «жокейская», «пестрая», «очковая» и др. Большинство из них не физиологичны, дефицитны по многим нутриентам. Однако, чем экстравагантнее название и содержание диеты, тем охотнее больные соблюдают ее!
На этих диетах достаточно быстро худеют, но потом, вернувшись к прежнему образу жизни, вновь набирают массу тела.

Важнейшая задача врача — составить индивидуальную диету, которая поможет избавиться от лишнего жира и не навредит здоровью человека.

Диета создается для конкретного больного с учетом его национальных, профессиональных и других особенностей.

Ожирение — результат дисбаланса между поступлением и расходом энергии, поэтому в основе диетического лечения ожирения лежит снижение поступления энергии с пищей и/или увеличение энергозатрат организма.

Уменьшение энергоемкости рациона является краеугольным камнем в борьбе с избыточной массой тела. Если потребление энергии с пищей меньше ее затрат, то организм вынужден расходовать энергию, депонированную в виде жира. 1 г жира в организме депонирует примерно 7,5 ккал. Поэтому, если человек в течение суток недополучит 750 ккал, то его жировые запасы уменьшатся на 100 г. И, наоборот, при употреблении лишних 750 ккал про запас отложится 100 г жира. Этот факт очень огорчает пациентов, так как они замечают, что «лишние» килокалории у некоторых сослуживцев и знакомых никак не отражаются на стройности их фигуры. Действительно, при отсутствии ожирения масса тела человека, потребляющего пищу с повышенной энергетической ценностью, увеличивается меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из избытка поступившей в организм энергии. Этот феномен (сохранение массы тела) наиболее выражен при потреблении углеводов и не проявляется при избытке энергии из жиров. Таким образом, здоровый человек может частично адаптироваться к хроническому избыточному потреблению углеводов и белков, и этот защитный эффект ограничивает увеличение массы тела (Jerrold М. Olefsky, 1987). Отчасти это связано с повышением основного обмена и увеличением термогенеза. Механизм адаптивного термогенеза до сих пор изучен недостаточно. Замечено, однако, что при ожирении снижен диетзависимый термогенез или специфическое динамическое действие пищи (СДДП), то есть энергия, расходуемая на усвоение пищи.

Под специфическим динамическим действием пищи (СДДП) подразумевается усиление обмена веществ после приема пищи по сравнению с уровнем основного обмена. Примерно через 15—30 минут после приема пищи происходит повышение обмена энергии, достигая максимума через 3—6 часов, и сохраняется в течение 10—12 часов. Причем различные виды пищи по-разному влияют на это повышение.

Жиры незначительно повышают обмен, а иногда и тормозят его. Углеводистая пища повышает его на 10—20%, а белковая еще больше — до 40%. Усвоение и обмен аминокислот (белка) требуют значительного количества свободной энергии. На пути прохождения через организм каждый атом азота вызывает распад многих молекул АТФ и неорганического фосфата. В отличие от углеводов и жиров, азот в организме не может откладываться про запас и усиленно выводится из организма. Так, после белкового завтрака выводится до 50% поступившего с пищей азота! В этом случае энергозатраты достигают таких размеров, что до 30-40% калорийности пищи уходит на усвоение азота и выведение его из организма. Основным органом, выводящим азот из организма, являются почки. Поэтому «сверхплановая» работа этих органов выделения может привести к нарушению их функции. В норме СДДП составляет 10—15% от величины основного обмена.

Но разница в тепловой реакции на пищу у лиц с ожирением и без него составляет всего 30—50 ккрм в сутки и существенного значения в генезе ожирения не имеет. В настоящее время для объяснения этого феномена предпочтение отдается липопротеинлипазной гипотезе, согласно которой фермент липопротеинлипаза, синтезируемый в адипоцитах, прикрепляется к внутренней поверхности сосудов вблизи эндотелиальных клеток и высвобождает свободные жирные кислоты из липопротеидов сыворотки крови. Свободные жирные кислоты захватываются адипоцитами, превращаются в триглицериды и депонируются. Активность этого фермента повышена у тучных людей, и она не нормализуется после уменьшения массы тела. Это еще один механизм, объясняющий, почему больные ожирением легко восстанавливают массу тела после ее уменьшения. Данный факт не должен вызывать отчаяния, а должен предостерегать от переедания похудевших толстяков!

Итак, какова же лечебная тактика в отношении энергоемкости рациона?
Существует 4 варианта лечения ожирения:

• Полное голодание или разгрузочно-диетическая терапия
• Использование очень низкокалорийных диет
• Применение умеренно гипокалорийной диеты
• Физиотерапия и хирургические методы лечения ожирения
  
  

Полное голодание или разгрузочно-диетическая терапия (РДТ), при котором человек употребляет только воду и не получает энергии с пищей. Однако РДТ является не лучшим методом лечения ожирения, так как при этом теряется мышечная масса и замедляется скорость основного обмена. Кроме того, во время разгрузочно-диетической терапии (РДТ) возможны осложнения, требующие оказания медицинской помощи. К сожалению, большинство тучных людей, после РДТ ожидает тоже самое, что и после других методов лечения, — возвращение к исходной массе тела, а при неправильном проведении восстановительного периода — набор дополнительных килограммов жира. Разгрузочно-диетическая терапия не излечивает от ожирения, также как и большинство известных на сегодняшний день методов. J.М. Olefsky (1978) считает полное голодание хорошим мотивационным средством перед началом диетотерапии или в случае прекращения уменьшения массы тела. Показано, что мотивация на продолжение лечения сохраняется до тех пор, пока масса тела снижается.

Использование очень низкокалорийных диет (ОНКД) в течение нескольких недель или месяцев. ОНКД — это диеты с энергетической ценностью 800 ккал и ниже, они, как правило, включают в себя специальные продукты для похудения и БАД с целью профилактики дефицита нутриентов, прежде всего — белков, витаминов и минералов. При использовании очень низкокалорийных диет можно назначать БАД производства компании «Nature's Sunshine Products» такие, как коктейль Нутри Берн (Nutri Burn NSP).

Нутри Берн

Обладает общеукрепляющим и тонизирующим действием Укрепляет иммунную и антиоксидантную защиту Способствует снижению аппетита Участвует в регуляции углеводного обмена, способствуя гипогликемическому действию Обладает гиполипидемическим действием, тормозит синтез жира в жировой ткани, способствует снижению жировой массы тела

 Каждая порция коктейля содержит около 30 г белка (молочный сывороточный изолят, концентрат). Казеинат кальция покрывает суточную потребность в кальции. Входящие в коктейль травы (гарциния, джимнемна, экстракт корня родиолы розовой, корень элеутерококка) способствуют снижению массы тела. Хелатная форма хрома обеспечивает оптимальную утилизацию глюкозы, препятствуя преобразованию ее в жир. Коктейль следует употреблять по 1-2 мерных ложки в стакане воды или сока вместо ужина ежедневно или через день, а также — при возникновении чувства голода на диетических программах. Для профилактики дефицита витаминов, минералов и пищевых волокон во время соблюдения ОНКД целесообразно использовать БАД — напиток TNT (Total Nutrition Today) по 1-2 мерных ложки в 120-240 мл воды (сока, молока, кефира).

Total Nutrition Today

·  Укрепляет иммунную систему, способствует профилактике инфекционных заболеваний ·  Усиливает сопротивляемость организма неблагополучному воздействию окружающей среды ·  Повышает работоспособность организма       Является источником: ·  клетчатки (пищевых волокон) необходимых для поддержания нормальной работы желудочно-кишечного тракта; ·  витаминов необходимых для нормального функционирования организма; ·  минералов принимающих участие во многих жизненно важных процессах; ·  антиоксидантов снижающих риск многих заболеваний и замедляющих процесс старения

Потеря массы тела на подобных диетах составляет 1,2-2,0 кг в неделю у женщин, 2-2,5 кг — у мужчин.

Такие диеты показаны при

• индексе массы тала (ИМТ) >30 кг/м2
• неэффективности других консервативных методов лечения
• наличии высокой мотивации к быстрому похудению.

ОНКД назначают на 3 — -16 недель под врачебным наблюдением. Однако при длительном использовании очень низкокалорийных диет (ОНКД) развиваются различные осложнения:

• зябкость
• слабость
• запоры
• нарушение менструального цикла
• сухость кожи
• выпадение волос
• образование камней в желчном пузыре
• депрессия
• нарушения сердечного ритма
• подагра
• остеопороз и др.

Для профилактики депрессии, которая часто развивается или усугубляется при длительном использовании ОНКД, показано назначение БАД 5-гидрокситриптофаи (5-HTP Power). Как известно, из триптофана в организме синтезируется «гормон настроения» серотонин. Кроме антидепрессивного действия, препарат

• устраняет чувство тревоги
• улучшает сон
• снижает аппетит.

Диеты с энергетической ценностью ниже 1 200 ккал воспринимаются организмом как голод, при этом уменьшается интенсивность основного обмена за счет синтеза щитовидной железой неактивного реверсивного трийодтиронина. Развивается так называемый «low ТЗ-syndrom». Таким образом, длительное применение очень низкокалорийных диет после их отмены способствует быстрому восстановлению массы тела и набору лишних килограммов жира. Для улучшения функции щитовидной железы во время лечения очень низко калорийными диетами полезно использовать по 1 капсуле 2 раза в день с едой БАД Келп (Kelp), которая содержит 525 мг бурой водоросли, является источником йода, 12 натуральных витаминов, незаменимых аминокислот, многих макро- и микроэлементов в легко усвояемой форме.

Назначение очень низкокалорийных диет в качестве разгрузочных дней 1-2 раза в неделю вполне обоснованно и не приводит к развитию вышеперечисленных осложнений. В качестве разгрузочных дней можно применять молочные или кефирные — 1,5 л/день (при отсутствии пищевой аллергии на молоко или лактазной недостаточности), рисовокомпотные — 100-150 г коричневого риса, сваренного без соли + 1,5 л компота из сухофруктов без сахара. Эти два варианта разгрузочных дней оказывают мочегонное действие либо за счет повышенного содержания кальция (молочный, кефирный), либо — калия (рисово-компотный). В летнее время можно рекомендовать арбузный день (3 кг арбуза). Хорошо переносится белково-овощные дни, когда пациент 4 раза в день получает по 50 г отварного мяса (или куры, или рыбы) + 200 г овощей с низким гликемическим индексом (сырых или вареных без соли), пьет несладкий чай. Для проведения разгрузочных дней можно использовать различные нутрицевтики (например, коктейль Нутри Берн + TNT-напиток).

Применение умеренно гипокалорийной диеты с дефицитом энергии 500-1 000 ккал по сравнению с расчетной величиной. Данный метод считается самым безопасным и физиологичным, так как пациент постепенно адаптируется к гипокалорийному питанию, не развивается «пищевая депрессия» и другие осложнения. Однако при этом масса тела теряется медленно, лечение длится несколько месяцев (в зависимости от исходной степени ожирения). Наибольшее снижение массы тела наблюдается в первый месяц, и особенно в первую неделю лечения, за счет потери воды. Чаще всего на первом этапе ограничивают энергетическую ценность рациона на 600 ккал по сравнению с расчетной величиной. Вначале определяют величину основного обмена (ккал) по формуле Харриса-Бенедикта или по формулам BO3:

Женщины

18-30 лет: (0,0621 х реальная масса тела (кг) + 2,0357) х 240
31-60 лет: (0,0342 х реальная масса тела (кг) + 3,5377) х 240
> 60 лет: (0,0377 х реальная масса тела (кг) + 2,7545) х 240

Мужчины

18-30 лет: (0,0630 х реальная масса тела (кг) + 2,8957) х 240
31-60 лет: (0,0484 х реальная масса тела (кг) + 3,6534) х 240
> 60 лет: (0,0491 х реальная масса тела (кг) + 2,4587) х 240

Затем рассчитывают суммарный расход энергии, умножая величину основного обмена на коэффициент физической активности, который может колебаться, в зависимости от физической активности пациента, от 1,1 до 1,5, но чаще всего при ожирении и малоподвижном образе жизни составляет 1,3. Таким образом, определяют энергию, необходимую для поддержания реального избыточного веса тела.

Для снижения массы тела рассчитывают диету с пониженной энергетической ценностью, отнимая от суммарного расхода энергии 600 ккал. При таком дефиците энергии пациент теряет примерно 80 г жира в сутки, или 2,4 кг в месяц. Данную диету назначают на месяц, после чего вновь рассчитывают гипокалорийную диету, подставляя в формулу новую (уменьшенную) массу тела.

По данным BO3, для поддержания фактической массы тела большинству людей достаточно получать с пищей 22 ккал/кг, то есть человек с массой тела 100 кг будет поддерживать ее, употребляя 2 200 ккал.

Пример расчета диеты с пониженной энергетической ценностью для мужчины 47 лет, массой тела 120 кг, ведущего малоподвижный образ жизни:

1. Величина основного обмена:
(0,0484 х 120 + 3,6534) х 240 = 2271 ккал

2. Суммарный расход энергии:
2271 х 1,3 = 2952 ккал

3. Диета с пониженной энергетической ценностью:
2952 — 600 = 2325 ккал.

Данную диету назначают на месяц, после чего вновь рассчитывают гипокалорийную диету, подставляя в формулу новую (уменьшенную) массу тела.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях России согласно приказу № 330 МЗ РФ от 5.08.2003 г. для больных ожирением рекомендуется вариант диеты с пониженной калорийностью следующего химического состава:

• белки 70 — 80 г (в т.ч. животные 40 г)
• жиры 60 — 70 г (в т.ч. растительные 25 г)
• углеводы 130 — 150 г (в т.ч. простые 0 r)
• энергетическая ценность: 1340 — 1550 ккал.
  
  

Общепризнанным является повышение по сравнению с физиологической нормой квоты белков в рационе больных ожирением. По данным разных авторов оно колеблется от 1 до 2 г на кг идеальной массы тела, чаще всего составляет 1,5 г/кг. Причем не менее 50% приходится на белки животного происхождения (говядина, мясо курицы без видимого жира, рыба нежирных сортов, кролик, обезжиренный творог, яичный белок). Повышенное количество белков пищи необходимо для профилактики эндогенного распада белков организма в условиях низкой энергетической ценности рациона и поддержания активности липолитических ферментов (не рекомендуется снижения белков менее 60 г в диетах с энергетической ценностью 1 200 ккал и менее).

Длительный дефицит пищевых белков может привести к развитию жировой дистрофии печени!

Белки по сравнению с жирами и углеводами обладают самым выраженным СДДП, то есть для их усвоения требуется больше энергии. Для увеличения квоты белков используют различные нутрицевтики и БАД, такие как, например, коктейль Нутри Берн, Пептовит с L-карнитином и магнием (Free Amino Acids with L-Carnitine /Magnesium).

Пептовит Свободные аминокислоты с L-карнитином и магнием

Аминокислоты обеспечивают: ·  основные метаболические процессы: синтез и утилизация витаминов, липотропное (жиромобилизующее) действие, гликолиз и гликонеогенез; ·  процессы детоксикации организма, в том числе при токсикозе беременных ·  формирование иммунной системы организма ·  энергетические потребности клеток и, прежде всего, мозга, участвуют в образовании нейромедиаторов, обладают антидепрессантной активностью, улучшают память ·  метаболизм углеводов, участвуют в образовании и накоплении гликогена в мышцах и печени, обеспечивают наращивание мышечной массы, cнижают утомляемость, улучшают работоспособность ·  Стимулируют работу гипофиза, увеличивают выработку гормона роста, гормонов щитовидной железы, надпочечников ·  Участвуют в образовании коллагена и эластина, способствуют восстановлению кожи и костной ткани, а также заживлению ран ·  Принимают участие в кроветворении, и, прежде всего, в выработке гемоглобина

 Free Amino Acids - Пептовит с L-карнитином и магнием содержит 18 аминокислот (в том числе все незаменимые аминокислоты), L-карнитин и магний. Препарат полезен при гиперпротеиновой диете в фазе похудения, а также может использоваться для наращивания мышечной массы. Применяют по 1-2 таблетки 3 раза в день во время еды.

В отношении жировой квоты рациона в литературе можно встретить взаимоисключающие рекомендации:

1. Американская диетологическая ассоциация разработала унифицированную диету («Unified Diet»), в которой предусматривается умеренное ограничение квоты жиров за счет животных (26-30% суточной энергетической ценности рациона). При этом количество насыщенных жирных кислот должно составлять < 10%, мононенасыщенных — до 15% и полиненасыщенных — до 10%. Из заключений различных медицинских центров Америки следует, что уменьшение потребления жиров примерно на 1/3 (20% энергетической ценности рациона) приводит к снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и рака.

Жиры высококалорийны и они метаболизируются иначе, чем углеводы. Организм использует большинство углеводов быстро, и может накопить примерно однодневный запас гликогена в печени и мышцах. Если человек ест нормальные количества пищи, то углеводы не превращаются в жир. Жиры не метаболизируются полностью. Они откладываются в жировой ткани, которая имеет неограниченную возможность увеличиваться. Жиры улучшают вкусовые качества продуктов и блюд. В отличие от углеводов, они во время еды не приносят чувство насыщения, поэтому человек может есть и есть, набирая массу тела и повышая риск развития заболеваний, сопряженных с ожирением.

2. Ряд авторов (К. Шитс, М. Гринвуд-Робинсон, 1997; R. Pritikin, 2000; D. Ornis, 1990) предлагают резкое ограничение квоты жиров (10% суточной энергетической ценности). «Толстеют не от картошки, а от масла, сметаны, кусочков бекона, которые люди кладут на нее» (Рон Гур). Если при контроле массы тела больной ограничивает «жирные» калории, то он не должен тревожиться о тотальном потреблении калорий.

3. Увеличение квоты жиров рекомендуется в диете №8 (40-50% суточной энергетической ценности), в стандартной гипокалорийной диете (40%), в диете Р. Аткинса жиры не ограничиваются, и в отдельные дни могут составлять до 90% энергоценности рациона. При белково-жировой диете первоначальные темпы снижения массы тела, в основном за счет жировой ткани, максимальны, аппетит подавляется за счет кетоза, к тому же появляется чувство сытости, обусловленное действием холецистокинина, синтез которого стимулируется жирами, что позволяет больным легче перенести питание с пониженной энергетической ценностью. Это свойство жиров использовал Гиппократ, назначая при ожирении «жировую» диету. Популярная «Кремлевская диета», по сути, является диетой Р. Аткинса.

Длительное использование белково-жировой диеты ведет к дефициту витаминов С, Р, В2, пищевых волокон, кальция, калия, при этом развиваются

• запоры
• дисбиоз кишечника
• снижение иммунитета
• ухудшение антиоксидантной защиты организма
• ухудшение состояния кожи и др.

Данная диета может быть назначена на короткий срок с обязательным добавлением витаминно-минеральных комплексов (напиток TNT, БАД Супер-комплекс) и пищевых волокон (БАД Loclo), и не может быть рекомендована для постоянного или длительного соблюдения.

Super Complex

·  Содержит полный набор витаминов, минералов, микроэлементов, необходимых для поддержки защитной системы и нормального функционирования всего организма.

 

На наш взгляд, наиболее разумным является ограничение жиров до 26-30% суточной энергетической ценности, так как резкое ограничение жиров на значительный промежуток времени может привести к холестазу, запорам, остеопорозу, дефициту жирорастворимых витаминов и соответствующим нарушениям обмена веществ. Слишком большое их количество противопоказано при ряде заболеваний (хронический холецистит, панкреатит, энтерит, гипермоторная дискинезия желчевыводящих путей, гепатит и др.), и не каждому пациенту придется по вкусу диета, состоящая из белковых и жировых продуктов, практически лишенная свежих фруктов, ягод, овощей и зерновых.

Общее количество жиров обычно уменьшают за счет животных (сливочное масло, сметана, колбасные изделия, жирные сыры и др.). Соотношение жиров животного и растительного происхождения в рационе составляет 1:1, то есть при ожирении увеличивается доля растительных жиров по сравнению с физиологической нормой. Считается, что растительные жиры активизируют липолитические процессы в организме и способствуют мобилизации жира из депо. При ожирении уменьшают потребление продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирными кислотами (субпродукты, сало, сливки и др.), так как ожирение часто сочетается с атеросклерозом. При ожирении важно ограничивать не только «явные» жиры (масло, сало, маргарин), но «скрытые» жиры, которыми богаты колбасные изделия, копчености, орехи, семечки, субпродукты, жирные сорта сыров, творога, сметаны, кондитерские изделия, мороженое и т.д. Часто пациенты за просмотром телевизора употребляют орехи и семечки в большом количестве. Следует помнить, что энергетическая ценность 100 г семечек составляет 550 ккал, а орехов — 600-700 ккал!

Важным моментом в питании тучных людей является ограничение углеводов. Анализируя различные источники литературы, можно выделить три основные позиции в этом отношении:

1. Ограничение квоты углеводов в рационе.

В диетах №8 углеводы составляют 25-30% суточной энергетической ценности рациона, в стандартной гипокалорийной диете — 39%, в диете В. Sears, В. Lawren (1995) — 40 %. Самое жесткое ограничение углеводов рекомендует Р. Аткинс (1992). В первые две недели лечения пациенты получают всего 20 г углеводов в сутки, затем постепенно добавляют по 5 г, доводя общее их количество до 70 г/сутки. Подобную диету автор рекомендует соблюдать пожизненно. Низкоуглеводистая диета вызывает образование кетоновых тел, которые оказывают центральное анорексигенное действие. Однако снижение потребления углеводов менее 70 г в сутки способствует развитию выраженного кетоацидоза. В начале лечения масса тела быстро уменьшается, но не за счет жира, а за счет потери гликогена и воды. Для того, чтобы запасти 1 г гликогена, требуется 3 г воды. Низкоуглеводистая диета выводит гликоген и воду, которая пошла на его синтез. Вода тяжелая, поэтому масса тела заметно снижается, но объемы тела меняются незначительно.

Напомним, что физиологическая норма углеводов для большинства населения составляет 250-400 г. К тому же продукты — источники углеводов (хлебо-булочные изделия, крупы, фрукты, овощи, ягоды) являются также источниками витаминов С, Р, каротиноидов, калия, пищевых волокон. Резкое ограничение этих продуктов приведет к дефициту важнейших нутриентов, снижению антиоксидантной и противоопухолевой защиты организма.

Для изучения действия низкоуглеводной диеты без ограничения жиров и белков (диеты Р. Аткинса) было проведено мультицентровое, рандомизированное, контролированное исследование на 63 пациентах, страдающих ожирением (Gary D. Foster и соавт., 2003), которое показало более высокую эффективность данной диеты через 3 и 6 месяцев от начала лечения, но через год статистически достоверной разницы в потере массы тела на низкожировой и на низкоуглеводной диетах отмечено не было. Выявлено достоверное различие в повышении содержания липопротеидов высокой плотности и снижения содержания триглицеридов на диете Аткинса по сравнению с низкожировой, высокоуглеводной диетой. Обе диеты способствовали существенному снижению диастолического кровяного давления и выработки инсулина в ответ на прием глюкозы.

2. Увеличение квоты углеводов в рационе.

D. Ornish (1990) предложил для лечения пациентов с ИБС и выраженным атеросклерозом вегетарианскую диету с крайне низким содержанием жира (10%) и высоким содержанием углеводов: 80% суточной энергетической ценности. В ряде случаев было отмечено стойкое умеренное снижение массы тела и концентрации холестерина ЛПНП в сыворотке крови, однако при этом увеличивалось содержание триглицеридов. Крупных исследований данной программы при ожирении не проводилось. Подобную диету предлагают К. Шите, М. Гринвуд Робинсон (1997), где 65-70% суточной энергоценности рациона покрывается за счет углеводов. На наш взгляд, эта диета может быть полезной для пациентов с ожирением, страдающих подагрой, сроком не более одного месяца в качестве «разгрузки» от избыточного поступления калорий и белков.

3. Без снижения общей квоты углеводов в рационе, но с резким ограничением углеводов с высоким гликемическим индексом.

Данный подход к построению диеты пропагандируют большинство исследователей: М. Монтиньяк, (1997); D. Brand-Miller, Т. Wolever (1996), Н. Р. Steward et al., (1995) и др. и на наш взгляд, он является оптимальным. В Американской унифицированной диете (Unified Diet) 55-60% суточной энергетической ценности покрывается за счет углеводов, что соответствует физиологической норме.

В первую очередь ограничивают простые легкоусвояемые углеводы (моно- и дисахариды) из-за их инсулиногенного действия. В ответ на быстрое всасывание глюкозы увеличивается содержание в плазме инсулина, который способствует не только наращиванию мышечной массы и увеличению гликогена, но и отложению жира в адипоцитах. Кроме того, инсулин через блуждающий нерв стимулируют желудочную секрецию и, таким образом, способствует появлению чувства голода. В связи с этим из рациона исключают сахар, мед, варенье, конфеты, кондитерские изделия. Вместо них используют различные сахарозаменители и подсластители (фруктозу, аспартам, ксилит, сорбит, сахарин и др.). В последние годы в практику лечения сахарного диабета и ожирения стали активно внедряться сахарозаменители, полученные из растений, которые безвредны для человека и по сладости в сотни раз превосходят сахарозу (алитам, тауматин, мальтит, изомальтит, эритрит, стевиозид). В фазе похудения, а больным с метаболическим синдромом — постоянно, вместо сахара в чай, кофе и другие напитки можно добавлять БАД Стевия (Stevia) по 2 мерных ложечки 2-3 раза в день.

Stevia NSP

·  Является низкокалорийным заменителем сахара, особенно для больных, страдающих сахарным диабетом, нарушениями углеводного обмена и сердечно-сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, ожирение и др.) ·  Способствует нормализации работы желудочно-кишечного тракта ·  Обладает кардиотонизирующим эффектом ·  Нормализует работу печени и желчного пузыря ·  Оказывает противовоспалительное действие ·  Сдерживает рост и размножение болезнетворных бактерий и патогенных микроорганизмов

Экстракт стевии — стевиозид в 300 раз слаще сахара, к тому же БАД Стевия содержит инулин, обладающий пребиотическим действием, флавоноиды (рутин, кверцетин и др.), обеспечивающие антиоксидантную защиту, ряд минеральных веществ и витаминов. Препарат улучшает функцию желудочно-кишечного тракта.

Для уменьшения усвоения сложных углеводов из кишечника целесообразно назначать БАД Карбо Грэбберс (Carbo Grabbers) по 1-2 капсулы перед едой, богатой углеводами.

Carbo Grabbers

·  Блокирует усвоение углеводов на 56% ·  Предупреждает быстрое всасывание глюкозы в кровяное русло ·  Тормозит процесс накопления жира (липогенез) и способствует снижению веса ·  Уменьшает чувство голода ·  Не содержит генетически модифицированных веществ, искусственных красителей и вкусовых добавок

Карбо Грэбберс содержит 300 мг экстракта фасоли обыкновенной. Механизм действия — это подавление фазеоламином активности а-амилазы поджелудочной железы, при этом увеличивается время расщепления сложных углеводов до глюкозы, что приводит к уменьшению усвоения углеводов на 56%.

Большое значение при ожирении, и особенно при метаболическом синдроме, придается так называемому гликемическому индексу углеводов, то есть их способности повышать сахар крови по сравнению с глюкозой (при этом гликемический индекс глюкозы принят за 100).

Классификация продуктов по гликемическому индексу

Существует несколько классификаций продуктов по гликемическому индексу, предложенных различными авторами. Так, французский диетолог М. Монтиньяк (1997) по этому признаку все углеводы делит на

• «хорошие» (с гликемическим индексом менее 50)
• «плохие» (с гликемическим индексом более 50)

Величина гликемического индекса продукта не является строго постоянной, она зависит от технологической обработки продукта, сочетания продуктов в один прием пищи, состояния желудочно-кишечного тракта человека и др.

Гликемические индексы различных продуктов

В таблицах обычно приводятся средние значения данного показателя.

Особенно нежелательно сочетание в одном и том же продукте (или приеме пищи) простых углеводов и жиров. От пирожных и мороженого набирают массу тела не потому, что они содержат сахар, а потому что сахар в них сочетается с жирами. Объясняется это тем, что простые углеводы стимулируют выработку инсулина, который способствует депонированию поступающих вместе с ними жиров.

Сложные углеводы в рационе больных ожирением должны быть представлены, в основном, продуктами с низким гликемическим индексом (капуста, грибы, бобовые, огурцы, помидоры, свежие фрукты, гречневая и овсяная каши и др.). Резко ограничиваются (иногда — исключаются на определенный период) картофель, морковь, свекла, не рекомендуются манная и рисовая каши. Желательно использовать хлеб с отрубями.

Овощи и фрукты полезны больным ожирением, так как они богаты пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами. Для тучных пациентов, страдающих артериальной гипертензией и ИБС, особо ценными являются продукты — источники калия (фасоль, соя, морская капуста, персики, черная смородина, капуста брюссельская и кольраби, грибы) и магния (гречка, морковь, отруби, соя, фасоль, шиповник).

Содержание натрия в этих продуктах незначительное, что важно для профилактики и лечения артериальной гипертензии и отечного синдрома.

Для нормализации углеводного обмена при ожирении большую роль играет хром, который входит в состав ферментов углеводного и жирового обменов. Назначение БАД Хром хелат по 1-2 таблетке 2 раза в день во время еды способствует снижению сахара в крови при сахарном диабете 2-го типа, препятствует отложению жира в жировых депо.

Хром Хелат

Поддерживает нормальный уровень сахара в крови Повышает мышечный тонус, работоспособность и выносливость Нормализует обмен веществ, снижает уровень холестерина, регулирует уровень сахара при инсулинорезистентных состояниях Снижает аппетит

В руководстве по питанию «Modern nutrition in health and disease» (1994) рекомендуется соотношение энергоемкости рациона по белкам, жирам и углеводам, отличающееся от вышеуказанных рекомендаций. Так, за счет белков должно поступать 19-27%, жиров — 19-29% и углеводов — 51-55% энергии.

Диеты с пониженной энергетической ценностью

А в этой таблице предоставлена информация о некоторых свойствах белков, жиров и углеводов, которые имеют значение при составлении рациона питания больным ожирением.

Данные рекомендации по структуре диет с пониженной энергетической ценностью представляются нам наиболее разумными, так они менее других отличаются от физиологических норм питания.

Подобные диеты могут использоваться как для похудения, так и для поддержания достигнутых результатов (1 800 и 2 250 ккал).

В рационе больных ожирением предусматривается ограничение поваренной соли. Вся пища готовится без соли, а в готовые блюда она добавляется в количестве 2,4-5 г в течение дня.

Объем свободной жидкости должен составлять не менее 1,8 л в сутки, ограничивают жидкость лишь по показаниям (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы). Целесообразно рекомендовать больным употреблять воду при появлении чувства голода, так как центры жажды и аппетита находятся в одних и тех же ядрах гипоталамуса и питье воды может на некоторое время подавить это чувство.

Многие врачи используют данный метод в своей практике. Ограничение поваренной соли нормализует водно-солевой обмен. К тому же потеря массы тела в первые дни лечения составляет, как правило, примерно 4-5 кг, что очень радует больных и поднимает их уровень мотивации.

Большое значение в лечении ожирения имеет режим питания. Наши наблюдения показывают, что очень часто люди с избыточной массой тела неправильно распределяют энергоемкость рациона в течение дня:

• не завтракают
• в течение дня «на ходу» перекусывают бутербродами,
• зато вечером в кругу семьи съедают ужин, энергетическая ценность которого иногда превышает дневную физиологическую потребность в энергии.

Но доказано, что во избежание ожирения употребление пищи с наибольшей энергоемкостью должно приходиться на период суток с максимальной физической активностью. При одной и той же энергетической ценности рациона и энерготратах развитие ожирения зависит от времени приема пищи.

Редкие приемы пищи (1-3 раза в день) являются неэффективными для профилактики и лечения ожирения.

Специалисты Пражского института клинической и экспериментальной медицины доказали, что среди лиц, питающихся 3 раза в день и реже, избыточная масса тела наблюдалась в 50% случаев, а среди питающихся 5 раз в день — в 28,9% случаев. Таким образом, дробность питания (4-6 раз в день) без переноса основной доли энергоемкости на вечерние часы — важное правило лечения и профилактики ожирения. Наши наблюдения показывают, что пациенты, которые прекратили употреблять пищу после 18 часов, за год теряли в весе 11-18 кг. Однако, некоторые люди (особенно при повышенной секреторной функции желудка) трудно переносят длинные перерывы между едой. В этом случае можно рекомендовать за 2 ч до сна нежирный кефир или молоко, либо коктейль Нутри Берн 1-2 дозировочных ложки.

Чтобы не страдать от мучительного чувства голода, необходимо исключить из рациона продукты, стимулирующие аппетит:

• крепкие бульоны
• соления
• маринады
• специи и пряности
• копчености
• жареные блюда
• острые приправы
• алкоголь.

Доказано, что на внешние сигналы, такие, как сервировка стола, запах, вкус, вид и обилие пищи, тучные люди реагируют сильнее, чем люди без ожирения.

Особо следует подчеркнуть необходимость исключения алкогольных напитков, которые значительно усиливают аппетит и сами по себе являются высокоэнергоемкими продуктами. Энергоемкость 100 г спирта составляет 700 ккал, что примерно равно энергетической ценности 100 г сливочного масла. Анализируя питание тучных мужчин, мы иногда видим, что они ежедневно употребляют 200 r коньяка и более, и общая энергетическая ценность их рациона составляет 4 000-5 000 ккал. При этом они, как правило, ведут сидячий образ жизни, передвигаются только на машине. Переделать такой стереотип поведения бывает очень трудно.

Для профилактики переедания большое значение имеет медленная еда, тщательное пережевывание пищи. При этом всосавшиеся в двенадцатиперстной кишке нутриенты успевают «подать сигнал» в центр насыщения, и человек вовремя прекращает есть. Торопливая еда приводит к тому, что сигнал о насыщении воспринимается слишком поздно, когда в желудке полно излишней пищи, то есть человек уже переел.

Существует еще один способ борьбы с чувством голода и, следовательно, с избыточным питанием — это употребление объемной пищи, но с низкой энергетической ценностью (сырые овощи и фрукты, мусс, питье теплого чая без сахара).

2. Биологически активные вещества и БАД в борьбе с ожирением

На фоне диеты с низкой энергетической ценностью, соблюдая вышеуказанные правила питания, можно пользоваться биологически активными добавками, которые позволяют минимизировать развитие дефицитов нутриентов и избежать многих нежелательных явлений во время диетотерапии.

Вещества, входящие в биологически активные добавки

1. Активаторы метаболизма и липолиза

• гуарана
• коммифора (мирра)
• фукус мелкопузырчатый
• красный стручковый перец
• L-каринтии
• Коэнзим Q10
• Чеснок
• Липотропные факторы (холин, лецитин, инозит, метионин и др.)

2. Вещества, препятствующие образованию жира

• гарциния камбоджийская (содержит гидроксицитрусовую кислоту)
• хром
• витамины группы В

3. Вещества, уменьшающие усвоение нутриентов в кишечнике

• пищевые волокна
• хитозан
• кассия мимозовидная
• экстракт фасоли обыкновенной (блокатор амилазы)

4. Вещества, регулирующие повышенный аппетит

• 5-гидрокситриптофан
• гарциния камбоджийская
• хром

5. Нутрицевтики

• белково-витаминные коктейли

6. Вещества, влияющие на другие аспекты лечения ожирения

• омега-3-ПНЖК
• фосфолипиды
• триглицериды со средней длиной цепи
• пробиотики
• растительные мочегонные препараты
• растительные гепатопротекторы
  
  

Для усиления перистальтики кишечника и, таким образом, уменьшения всасывания нутриентов, а также для уменьшения гликемического индекса пищи необходимо назначать пищевые волокна (целлюлоза, гемицеллюлозы, пектин, лигнин, камеди, слизи). С позиций доказательной медицины подтверждена эффективность пищевых волокон и зеленого чая в программах снижения массы тела. Пищевые волокна особенно показаны при наличии запоров. Суточное количество пищевых волокон в рационе должно составлять согласно Российским нормам 2008 года — 20 г/сутки. Однако россияне употребляют их в среднем всего 6-7 г/сутки.

Часто врачи рекомендуют пациентам принимать отруби. Максимальная суточная доза отрубей не должна превышать 30 г. Отруби противопоказаны при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта с поражением слизистой (обострение гастрита, язвенной болезни, колита и др.), в больших дозировках они могут вызвать метеоризм.

В программах похудения в качестве источника пищевых волокон с успехом применяется БАД Локло (Loclo), в 1 столовой ложке которой содержится 3,8 г пищевых волокон (3,2 г растворимых и 0,6 г нерастворимых), а также цитрусовые биофлавоноиды.

Loclo

·  Является источником клетчатки (пищевых волокон) ·  Улучшает перистальтику кишечника, способствует регулярному его очищению ·  Создает благоприятную среду для нормальной кишечной микрофлоры ·  Адсорбирует токсичные вещества ·  Снижает уровень холестерина и сахара в крови ·  Оказывает защитное действие против рака ·  Уменьшает побочные эффекты лучевой терапии ·  Укрепляет иммунную систему

Растворимые пищевые волокна хорошо ферментируются кишечной микрофлорой, поэтому БАД Локло не только стимулирует перистальтику кишечника, уменьшает скорость всасывания пищевых веществ, улучшает выделение желчи и панкреатического сока, но и обладает пребиотическим действием (является питательной средой для кишечных бактерий). Препарат гораздо реже и в меньшей степени по сравнению с отрубями вызывает метеоризм. Одну столовую ложку БАД Локло разводят в стакане воды и выпивают за 30-60 мин до еды.

При применении добавок, содержащих пищевые волокна, необходимо выпивать 1,5-2 л свободной жидкости в сутки. При этом пищевые волокна набухают, увеличивается их абсорбционная способность, и они вызывают чувство сытости. В связи с развитием привыкания к данным препаратам курс лечения не должен превышать 1 месяц, после чего необходимо сделать перерыв.

Для усиления липолиза и уменьшения липогенеза полезна БАД Комплекс с гарцинией (Garcinia Combination), которая содержит плоды гарцинии, зведчатку, L-карнитин и хелатную форму хрома.

Garcinia Combination

·  Подавляет чувство голода ·  Способствует снижению веса без изменения рациона ·  Стабилизирует уровень сахара в крови ·  Снижает уровень холестерина в крови

Гарциния препятствует образованию жира, L-каринтии способствует поступлению жирных кислот в митохондрии гепатоцитов (клеток печени) и их более быстрому окислению. Хром, как было сказано выше, участвует в синтезе ферментов, обеспечивающих обмен углеводов и жиров. Зведчатка (мокрица) подавляет аппетит, обладает мочегонным и послабляющим действием. БАД назначают по 1-2 капсулы 3 раза в день за 30 мин до еды.

Рационально БАД Комплекс с гарцинией сочетать с БАД Фэт Грэбберс, которая содержит звездчатку, гуаровую камедь, подорожник и лецитин.

Fat Grabbers NSP

·  Регулирует обмен веществ в организме и нормализует вес ·  Обеспечивает нормальный уровень холестерина в крови ·  Адсорбирует и выводит из организма холестерин и насыщенные жиры ·  Усиливает моторику кишечника

Принимают Фэт Грэбберс по 1-4 капсулы 3 раза в день за 30-60 мин до еды, запивая стаканом воды.

БАД Солстик Энерджи (Solstic Energy) активизирует обменные процессы и термогенез за счет входящих в него женьшеня, зеленого чая и витаминов группы В, уменьшает скорость всасывания пищевых веществ за счет гуараны.

Solstic Energy

·  Обеспечивает организм дополнительной энергией, и прежде всего, необходим при синдроме хронической усталости; ·  Способствует положительному эмоциональному состоянию; ·  Является эффективным натуральным успокаивающим средством, не тормозящим высшую нервную деятельность, а напротив, улучшающим остроту мышления; ·  Используется в комплексном лечении мигрени и невралгии; ·  Поддерживает работу сердца и ЦНС без их гиперстимуляции; ·  Рекомендуется для борьбы с избыточным весом, так как притупляет чувство голода, не содержит сахара и способствует разрушению жировых отложений

Назначают по 1 пакетику в день в 0,5 л воды курсом 1 месяц.

В программах снижения веса тела целесообразно назначение БАД Кофермент Q10 Плюс (СоQ10 Plus), который обеспечивает выработку энергии на клеточном уровне, усиливает процессы регенерации тканей, оказывает антиоксидантное действие.

Co Q10 Plus

·  Положительно влияет на сердечно-сосудистую систему, головной мозг, энергетику организма ·  Оказывает поддержку иммунной системе ·  Поддерживает работоспособность клеток, защищает их от вредного воздействия свободных радикалов

Кофермент Q10 (по 1-3 капсулы два раза в день во время еды) хорошо сочетается с БАД Комплекс с гарцинией, содержащей L-каринтии.

В фазе похудения идет активный липолиз, и свободные жирные кислоты в большом количестве поступают в печень, поэтому для улучшения ее функции необходимо назначать гепатопротекторы. Гепатопротективное, противоспалительное и желчегонное действие оказывает БАД ЛивГард (Liv-Guard), содержащая экстракты двух лекарственных растений: расторопши пятнистой и одуванчика, а также р-каротин и витамин С, которые обладают антиоксидантными свойствами и защищают клетки печени от действия токсических веществ, в состав входят также холин и инозитол, препятствующие жировой инфильтрации печени.

Liv Guard

·  Поддерживает функции печени ·  Улучшает пищеварение ·  Усиливает детоксицирующую функцию печени ·  Нейтрализует токсины, защищает организм от действия свободных радикалов

Режим дозирования: по 1 таблетке 2 раза в день во время еды.

Весьма полезной при ожирении, и особенно при метаболическом синдроме, является БАД Лецитин (Lecithin), которая представляет собой очищенный концентрат лецитина из соевого масла, содержит 95-97% фосфолипидов и полиненасыщенных жирных кислот.

Lecithin

·  Улучшает функционирование мозга ·  Обеспечивает питание всей нервной системе ·  Снижает ожирение печени ·  Нормализует уровень холестерина и жирных кислот в крови ·  Стимулирует усвоение витаминов А, D, Е и К в кишечном тракте

Лецитин обладает широким спектром воздействия на физиологические функции организма:

• оказывает гепатопротективное и желчегонное действие
• снижает содержание холестерина и триглицеридов сыворотки крови
• улучшает состояние кожи, память и аналитические функции мышления.

Применяют препарат по 1 капсуле 3 раза в день с едой.

Курс лечения — от одного до нескольких месяцев.

Одной из самых популярных биодобавок является Омега 3 (ПНЖК— полииеиасыщеиные жирные кислоты) Omega 3 (ЕРА).

Omega-3 NSP

·  Активизирует иммунную систему ·  Повышает жизненный тонус и работоспособность ·  Регулирует жировой обмен и содержание холестерина в крови

В 1 капсуле препарата содержится 180 мг эйкозапентаеновой кислоты и 120 мг декозагексаеновой кислоты, полученных из пород рыб, обитающих в холодных водоемах, в том числе лосося и скумбрии.

БАД Омега 3

• регулирует жировой обмен и содержание холестерина в крови
• способствует выработке противовоспалительных простагландинов
• оказывает противоаллергическое, онкопротекторное действие
• улучшает работу мозга и сетчатки глаза
• снижает агрегацию тромбоцитов.

Назначают препарат по 1 капсуле 2 раза в день с едой.

3. Коррекция пищевого поведения при ожирении

Очень важным в терапии ожирения является изменение пищевого поведения пациентов. Питание не только восполняет запасы энергии и пластического материала, но и

• доставляет удовольствие
• снимает стрессы, депрессию и плохое настроение
• способствует общению
• преодолению скуки
• является «вознаграждением» за проделанную работу.

Больные, которые вынуждены перестроить свой стереотип поведения и лишить себя удовольствия, отказываясь от любимых блюд, нуждаются в психологической поддержке со стороны врача, семьи, друзей и сослуживцев.

5-HTP-Рower

·  Обладает антидепрессантным действием ·  Снимает нервное напряжение, устраняет чувство тревоги ·  Обеспечивает глубокий сон ·  Снижает аппетит

Одним из методов, помогающих корректировать пищевое поведение, является ведение пациентом пищевого дневника, в котором он отражает место, и время приема пищи, набор блюд и величину порций, и, что особенно важно, почему он ел.

Например:

• испытывал чувство голода
• ел «за компанию» с кем-либо
• ел впрок
• «заедал» стресс и др.

Анализ пищевого дневника позволяет проанализировать образ жизни, выявить пищевые привычки и внешние факторы, способствующие ожирению.

Далее необходимо поставить краткосрочные реальные цели снижения массы тела: 5-10% от исходной величины за первые 3 месяца. Известно, что тучные люди хотят похудеть быстро и достичь идеальной массы тела, независимо от степени ожирения. После фазы похудения, которая длится 6-9 месяцев, масса тела стабилизируется, кривая снижения массы тела выходит на «плато», которое может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. В данный период необходима психотерапевтическая помощь (аутогенные тренировки, групповой психотренинг, сеансы гипноза, нейролингвистическое программирование). Некоторые правила для длительного сохранения достигнутых результатов:

• Давайте пациентам простые и ясные рекомендации по питанию. Добивайтесь хотя бы небольших, но стойких изменений диеты и образа жизни.
• Старайтесь по возможности учитывать вкус и привычки в питании пациента, уделяйте внимания возможностям расширения диеты, а не дополнительным ограничениям.
• Научите пациента оценивать свойства покупаемых продуктов, разбираться в надписях на упаковках, покупать продукты по заранее составленному списку, а не на голодный желудок.
• Пациент должен заблаговременно планировать состав завтрака, обеда, ужина и «перекусов».
• Научите пациента избегать факторов, которые могут стимулировать избыточное питание: избегать еды во время просмотра телевизора, работы на компьютере, ведения машины. Не хранить высококалорийные продукты в холодильнике, на рабочем столе, на кухне. Заменить их низкокалорийными.
• Научите пациента контролировать величину порций, отказываться от добавок.
• В ресторанах и кафе нужно интересоваться составом блюд и заказывать блюда, показанные при ожирении (без избытка жиров, простых углеводов).
• Нужно избегать однообразного и невкусного питания. Например, можно выбрать сыр, сметану, майонез с низким содержанием жира, пользоваться фаршем из индейки или сои вместо говядины.
  
  

4.Лекарственная терапия ожирения

Большинство больных хорошо переносят диету с пониженной энергетической ценностью. Высокая мотивация к лечению, психологическая поддержка, использование специальных диетических продуктов и биологически активных добавок приводит к тому, что чувство голода исчезает через несколько дней от начала терапии. Если чувство голода не проходит, то используют специальные препараты. С их помощью удается снизить массу тела дополнительно к назначенной диете в среднем на 3-4 кг. Следует отметить, что все «аноректики» - это симптоматические средства, сами по себе они не изменяют обмен веществ и таким образом не влияют на массу тела пациентов. До последнего времени чаще всего использовались препараты из группы фенамина (фепранон, теренак), производные фенфлюрамина (дексфенфлюрамин, он же изолипан и декстрофенфлюрамин). Из-за множества побочных действий (легочная гипертензия, поражение клапанов сердца, привыкание и пристрастие, психическое возбуждение и др.) они сняты с производства.

В последнее время в России используют два препарата с различным механизмом действия: блокатор серотониновых и адренергических рецепторов сибутрамин (редуксин) и блокатор панкреатической липазы орлистат (ксеиикал). Каждый из этих препаратов имеет свои достоинства и недостатки. Так, достоинством ксеникала является отсутствие центрального действия, но побочное действие у части больных (поносы, императивные позывы на дефекацию, недержание кала) ограничивает возможность его применения. Для уменьшения нежелательных явлений препарат необходимо назначать на фоне низкожировой диеты. Достоинством сибутрамина, который вызывает быстрое чувство насыщения, является модификация пищевого поведения и антидепрессивное действие. Пациенты после курса лечения сибутрамином отвыкают от переедания. Недостаток препарата - центральное действие с повышением АД и учащением ЧСС. Поэтому препарат противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца. В связи с побочным действием на сердечно-сосудистую систему в ряде стран сибутрамин запрещен.

Гормоны щитовидной железы повышают термогенез, но в лечении ожирения они используются только при наличии гипотиреоза. Липолитический эффект тиреоидных гормонов не выражен, вес тела снижается за счет потери мышечной ткани. К тому же, применение L-тироксина или триодтиронина не приводит к уменьшению аппетита и поэтому не влияет на пищевое поведение, к тому же препараты обладают кардиотоксическим действием.

Kelp

·  Обеспечивает нормальное функционирование щитовидной железы ·  Поддерживает обмен веществ ·  Стимулирует иммунную систему

Термогенное действие таких препаратов как кофеин, эфедрин, сальбутамол осуществляется через активацию симпатоадреналовой системы. Применение этих препаратов в лечении больных ожирением имеет большое число противопоказаний и главное из них - кофеин и эфедрин вызывают пристрастие.

Солстик Слим Рекомендуется для людей, контролирующих массу тела и для снижения веса Повышает общий тонус организма и способствует положительному эмоциональному состоянию Способствует выведению токсинов и снижению уровня холестерина

Положительное влияние на жировой обмен может оказать назначение препаратов, содержащих микроэлементы. Чаще всего используются препараты цинка и марганца, хрома.

Пастилки с цинком

Стимулирует работу иммунной системы Способствует профилактике инфекционных заболеваний Облегчает протекание заболеваний верхних и нижних дыхательных путей Регулирует баланс эндокринной системы Улучшает репродуктивное здоровье мужчин и их половое созревание Активирует регенерацию и способствует заживлению ран

 

Дегидратационная и диуретическая терапия показана большой части больных ожирением. Диуретики назначаются даже при небольших отеках.

Уро Лакс

Регулирует водно-электролитный баланс в организмебладает антибиотическими свойствами Способствует снижению воспалительного процесса в мочеполовых органах Препятствует образованию песка и камней в мочевыделительной системе

Дегидратационная терапия проводится для снятия внутричерепной гипертензии, компенсированная форма которой встречается практически у всех тучных людей. Препаратом выбора является тиосульфат натрия.

Салуретики в лечении ожирения нежелательны, так как они усиливают гиперальдостеронизм.

5.Физическая культура при ожирении

Физические методы лечения применяются не только для того, чтобы повысить тонус центральной нервной системы, обмен веществ и энерготраты. При ожирении термогенез, обусловленный физической активностью, не уменьшен по сравнению с пищевым термогенезом. Одна и та же жестко заданная физическая нагрузка вызывает примерно одни и те же энерготраты у больных ожирением и у лиц с нормальной массой тела. Показано, что сами по себе физические нагрузки даже без снижения массы тела уменьшают инсулинорезистентность, тем самым способствуют нормализации обмена веществ. Мужской тип ожирения легче поддается воздействию физических нагрузок, чем женский.

Объем физических нагрузок на первом этапе лечения больных ожирением должен быть меньше, чем для людей с нормальной массой тела, ибо он требует большего напряжения аппарата кровообращения. Если учесть, что при длительно существующем ожирении имеется скрытая или явная сердечная недостаточность, то становится понятным, что в этих условиях физическая нагрузка является стрессом. Поэтому физические нагрузки должны быть дозированными, наращиваться постепенно и проводиться под медицинским контролем. Известно, насколько трудно больные ожирением начинают включать физические нагрузки в свой распорядок дня. Поэтому они должны быть эмоционально приятными. Больные сами выбирают для себя вид занятий:

• ходьбу
• бег
• лыжи
• водные процедуры
• шейпинг и др.

Программа физических нагрузок, направленная на уменьшение массы тела, может быть представлена двигательными режимами К. Купера, согласно которым

• здоровая женщина должна набрать за неделю не менее 24 очков
• мужчина — не менее 30.

Рекомендуемая двигательная активность для поддержания нормальной массы тела и для снижения избыточной представлена в этой таблице.

Программы двигательного режима К. Купера

Ходьба для имеющих массу тела, превышающую нормальную на 20-25 кг

Ходьба для для лиц, страдающих ожирением и ишемической болезнью сердца без осложнений

Эту программу можно начинать не ранее, чем через 2 месяца после сердечного приступа.

Физические упражнения для профилактики ожирения

Двигательная активность для нормальной и избыточной массой тела

Примечание: наиболее эффективно снижается масса тела за счет потери жира во время занятий физической культурой до завтрака.

При дневных и вечерних тренировках рекомендуется принимать пищу не позднее, чем за 3 часа до них.

Если физические нагрузки выполняются регулярно, то они помогают быстрее избавиться от лишней массы тела. Например, ежедневное повышение энергозатрат на 300 ккал в течение 4 месяцев может обеспечить уменьшение массы тела на 4,5 кг. С этой целью некоторые пациенты покупают тренажеры со счетчиком калорий, и каждый день «отрабатывают» на них 300-500 и более ккал.

Однако только с помощью увеличения затрат энергии, без соблюдения диеты с пониженной энергетической ценностью, похудеть очень сложно. Данное положение иллюстрирует следующая таблица, из которой видно, сколько минут ходьбы требуется, чтобы потратить энергию, получаемую из некоторых продуктов.

Физическая нагрузка, необходимая для расходования энергии, поставляемой различными продуктами

Так, необходимо 46 минут ходить, чтобы потратить энергию из «лишних» двух кусочков хлеба общим весом 100 г.

Если человек захочет с помощью движений похудеть, например, на 25 кг, то он может стать чемпионом по спортивной ходьбе, бегу или танцам, но не достигнуть желаемой массы тела. Отсюда следует вывод, что физические нагрузки не являются радикальным средством, это только часть общей программы лечения больных ожирением, главная роль в которой отводится диетотерапии.

6.Физиотерапия

Физиотерапевтические методы лечения ожирения

• душ Шарко
• подводный душ-массаж
• общий массаж тела
• лимфодренажные процедуры
• другие косметические аппаратные методики

используются в комплексном лечении ожирения.

Однако они носят вспомогательный характер и эффективны лишь на фоне соблюдения диетических рекомендаций и изменения образа жизни.

7. Хирургические методы лечения

Лечение ожирения хирургическими методами должно использоваться как крайняя мера, то есть в тех случаях, когда обычные консервативные методы оказываются не эффективными или при наличии тяжелых осложнений, связанных с ожирением

• синдром Пиквика
• сердечная недостаточность
• гормональные нарушения.

Локальное удаление жира может использоваться для нормализации метаболизма гормонов. Это приводит к восстановлению детородной функции у женщин, половой функции у мужчин. Улучшаются показатели содержания и соотношения между отдельными гормонами, в частности, между половыми и фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормонами.

Во время операции липэктомии — это операция по иссечению избыточной жировой ткани и кожи с целью омоложения фигуры и придания ей более привлекательных форм. Такая операция проходит под общим наркозом и может быть удалено до 40-60 кг жира (например, на животе). Выраженное снижение веса отмечается и при других видах хирургического вмешательства, при которых выключается часть тонкой кишки (гастроинтестинальное, еюноилеальное шунтирование и др). Применение данных методик, а также гастропластики, введение силиконовых трубок направлено на то, чтобы искусственно создать синдром mal absorbtio.

Большинство хирургических вмешательств травматичны для пациента и имеют много осложнений:

• летальность до 5%
• развитие диареи
• стеатореи
• тетании
• печеночной недостаточности
• повышение нервно-мышечной возбудимости из-за нарушений белкового, минерального, витаминного обменов.

В отдаленные сроки после операции могут развиться желчнокаменная и почечнокаменная болезни. Нарушение всасывания белка, железа и витаминов предрасполагает к развитию анемии, недостаток белка и избыточное всасывание углеводов — к жировой дистрофии печени.

Таким образом, высокая летальность и послеоперационные осложнения, непредсказуемость эффекта, частая необходимость в последующих косметических операциях ограничивают применение хирургических методов в лечении ожирения возрастом не старше 50 лет и избытком массы тела не менее 50 кг. 

Таким образом, основными методами борьбы с ожирением являются

• диетотерапия
• физические нагрузки
• модификация пищевого поведения

дополнительными

• прием биологически активных добавок к пище
• прием лекарственных препаратов
• физиотерапевтическое лечение
• хирургическое лечение.

В лечении ожирения можно выделить две фазы:

• похудения
• поддержания достигнутых результатов.
  
  

Наиболее успешной является первая фаза, во время которой пациенты мобилизуют силу воли и худеют. Как только образ жизни и питания возвращаются к исходным положениям, потерянные килограммы набираются вновь. В связи с этим большое внимание со стороны врача должно быть уделено фазе поддержания достигнутых результатов.

Наиболее частые мифы и заблуждения, касающиеся похудения:

• Переоценка роли препаратов (сибутрамин, орлистат) и БАД в лечении ожирения. Многие пациенты ищут чудодейственную таблетку, которая их полностью излечит от ожирения без соблюдения диеты и увеличения физической нагрузки. Такой таблетки не существует. Любые БАД и лекарственные препараты играют вспомогательную роль в программах похудения.
  
  

• Стремление похудеть как можно быстрее любой ценой. Некоторые коммерческие центры используют эту методику для того, чтобы привлечь большее количество пациентов. Похудеть быстро можно только за счет потери воды и мышечной массы, а не за счет жира. Подобные методы похудения ведут к еще большему набору массы тела за счет жира (эффект «ваньки-встаньки»). Оптимальные темпы похудения - 2-3 кг в месяц.
  
  

• Можно много есть, если увеличиваешь физическую нагрузку. Физическая активность повышает чувствительность рецепторов тканей к инсулину, уменьшая гиперинсулинизм, что очень важно в лечении метаболического синдрома. Однако только увеличение физической нагрузки недостаточно для того, чтобы похудеть. Например, за один час занятий в тренажерном зале можно затратить 500 ккал. После тренировки достаточно съесть 100 г семечек (550 ккал), чтобы масса тела осталась прежней. Для сжигания калорий, которые содержатся в небольшом бутерброде с сыром без масла, нужно делать физзарядку в течение часа.
  
  

• Все диеты изнурительны, и их трудно соблюдать. Действительно, существует огромное количество диет для похудения, но не следует увлекаться жесткими, однообразными диетами. Соблюдение в фазе похудения основных правил питания, изложенных выше (разнообразная, умеренно гипокалорийная, гиперпротеиновая диета с низким гликемическим индексом, употребление биологически активных добавок) позволяет легко худеть, не страдая от чувства голода и от побочных эффектов.
  
  

• Отказ от попыток похудеть в случае неудачи. Необходимо проанализировать причины повторного набора массы тела и устранить их. Дополнить программу похудения психотерапией, физиотерапией, БАД ит.д.
  
  

• Постановка нереальных целей лечения. Почти все пациенты хотят достичь идеальной массы тела, что невозможно при наличии ожирения 3 степени. Необходимо обсудить с пациентом начальные реальные цели, рекомендуемые экспертами BO3: похудение на 10% от исходной массы тела за 3 месяца.
  
  

• Желание постоянного снижения массы тела до желаемой величины. Кривая снижения массы тела выходит на «плато» примерно через полгода от начала лечения. Продолжительность плато может быть от нескольких недель до нескольких месяцев, затем масса тела снижается, но не так быстро, как первые полгода.
  
  
• Похудеть и навсегда избавиться от ожирения. Несмотря на достижения современной науки, средства, полностью избавляющего от ожирения, не существует. Поэтому после завершения фазы похудения наступает фаза поддержания достигнутых результатов, которая длится всю оставшуюся жизнь. 
  
  

Наименование блюд		Масса, г	Белки, г	Жиры, г	Углеводы, г	Ккал
Меню на 1500 ккал
ЗАВТРАК
Каша гречневая на молоке 2,5%		(50/200)	11,9	7,7	43,4	293
Растительное масло 1 ч.л.		7	-	7	-	63
Чай + 2 ч.л. фруктозы		200/14	-	-	14	52
Второй завтрак
Груша		100	0,4	-	10	45
ОБЕД
Борщ вегетарианский		250	2,6	7,2	18,1	142
Говядина тушеная		100	14,3	5,3	3,3	118
Рис отварной		50	3,4	-	30,2	135
Масло растительное		5	-	5	-	45
Чай + 2 ч.л. фруктозы		200/14	-	-	14	52
ПОЛДНИК
Творог нежирный		100	18	0,6	1,5	83
Яблоко		100	0,4	0,4	9,1	45
УЖИН
Салат из моркови и яблок со сметаной 20%		150/20	1,9	5,9	12,9	103
Рыба отварная (треска)		85	18,2	4,9	-	116
Капуста цветная отварная		200	3,6	-	8	50
Чай + 2 ч.л. фруктозы		200/14	-	-	14	52
Хлеб зерновой на весь день		100	7,8	2,5	25,5	137
ИТОГО			82,5	46,5	204	1531
Меню на 1400 ккал
ЗАВТРАК
Омлет белковый паровой (из двух белков)		110	8,2	6,4	3,3	102
Каша гречневая на молоке без масла		200	7,6	3,4	34,8	200
Чай с молоком 1,5% жирн. без сахара		200/30	0,9	0,5	1,4	13
ВТОРОЙ ЗАВТРАК
Яблоки печеные без сахара		100	0,4	0,4	9,1	45
ОБЕД
Щи вегетарианские из свежей капусты на раст. масле	250/5		1,7	6,1	10,3	100
Кура отварная
Рис отварной	150		28,3	10,5	-	288
Помидоры свежие	100		2,5	0,2	26,1	120
Хлеб ржаной	100		1,1	0,2	3,8	23
Компот без сахара	50		3,3	0,6	17,1	90
	200		0,1	-	18,2	76
ПОЛДНИК
Персики свежие	200		1,8	0,2	19	86
УЖИН
Салат из овощей с раститель­ным маслом	300		3,3	0,6	11,6	69
Кабачки припущенные с мас­лом	5		-	5	-	45
Чай без сахара	205/5		1,7	4,7	13,3	101
	200		-	-	-	-
ВТОРОЙ УЖИН
Кефир нежирный	200		6	0,2	7,6	60
ИТОГО			66,9	39	175,8	1418
Меню на 1300 ккал
ЗАВТРАК
Творог 0,5% жирности	100		18	0,5	1,8	88
Йогурт 1,5% жирности	100		5'	1,5	3,5	51
Хлеб ржаной	50		3,3	0,6	17,1	90
Чай без сахара	200
ВТОРОЙ ЗАВТРАК
Яблоки свежие	200		0,8	0,8	18,1	90
ОБЕД
Борщ вегетарианский	250		2,6	7,2	18,1	142
Судак отварной	85		18,1	1,1	-	82
Капуста цветная отварная	250		4,5	0,8	10,1	64
Масло растительное	10		-	10	-	90
Огурцы, помидоры свежие	50		0,5	0,1	1,9	12
Хлеб ржаной	50		3,3	0,6	17,1	90
Сок яблочный без сахара	200		0,1	-	18,2	76
ПОЛДНИК
Апельсины свежие	100		0,4	0,4	9,8	45
УЖИН
Салат из свежих овощей	300		3,3	0,6	11,4	69
Масло растительное	15		-	15	-	135
Хлеб ржаной	50		3,3	0,6	17,1	90
Чай с молоком 1,5% жирности без сахара	200/30		0,9	0,5	1,4	13
ВТОРОЙ УЖИН
Кефир нежирный	200		1,5	0,1	7,6	60
ИТОГО			65,6	40,4	153,2	1287
Меню на 724 ккал (разгрузочный день
ЗАВТРАК
Творог 0,5% жирности	100		18	0,5	1,8	88
Яблоко свежее	100		0,4	0,4	9	45
Кофе без сахара	200		-	-	-	-
ВСЕГО			18,4	0,9	10,8	133
ОБЕД
Борщ вегетарианский	250		2,6	7,2	18,1	142
Судак отварной	85		18,1	1,1	-	82
Капуста цветная отварная	250		4,5	0,8	10,1	64
Масло растительное	10		-	10	-	90
Огурцы, помидоры свежие	50		0,5	0,1	1,9	12
Сок яблочный без сахара	200		0,1	-	18,2	76
ВСЕГО			25,8	19,2	48,3	466
УЖИН
Коктейль Нутри Берн	2 доз. ложки		28	-	-	112
TNT-напиток	1 доз. ложка		-	-	-	-
ВСЕГО			28	-	-	112
ИТОГО			72,2	20,6	60,5	724

Автор: Л.И. Назаренко - доктор медицинских наук, профессор кафедры гастроэнтерологии и диетологии Санкт-Петербургской медицинской ака­демии последипломного образования.

Под редакцией: Дружинина П.В. - Зав. кафедрой профилактической медицины ФПКМР РУДН; Новикова А.Ф. - научный консультант ком­пании NSP.